前言/ INTRODUCTION
肿瘤治疗中多种药物联用、病情复杂叠加易引发急性肾损伤，成为临床诊疗的难点。近日，上海市公共卫生临床中心汇聚肾内科协同血液科、泌尿外科、消化科、检验科、超声科、放射科等多学科力量，成功救治一例由血管内皮生长因子受体抑制剂、免疫检查点抑制剂等多因素引发的肿瘤相关性急性肾损伤患者，经及时响应，综合治疗后患者肾功能恢复良好，为这类复杂病例的诊疗提供了宝贵实践经验。
患者68岁男性，确诊胃低分化腺癌后接受多线抗肿瘤治疗，先后使用 PD-1 抑制剂、PD-1/CTLA-4 双特异性抗体等免疫检查点抑制剂，以及包含血管内皮生长因子受体抑制剂在内的靶向、化疗药物联合方案，期间联合止痛、利尿等药物。治疗后期，患者突然出现尿量显著减少，就诊时尿蛋白、尿潜血均达 4+，血肌酐飙升至 700umol/L，远超正常范围，被诊断为急性肾损伤 3 期，病程中合并双侧输尿管扩张、肾盂轻度积水，化疗后骨髓抑制、高血压 3 级（极高危）等多种并发症，病情危急且诱因复杂。
展开剩余74%入院后，肾内科团队立即全面评估，并启动多学科会诊，各科室精准分工、协同排查病因，明确此次急性肾损伤为多因素叠加导致的复杂病症。其中血管内皮生长因子受体抑制剂相关肾损伤为首要病因，同时合并免疫检查点抑制剂引发的免疫相关肾损伤，解热镇痛剂、利尿剂等其他药物的使用进一步加重肾脏负担；此外，患者存在肾前性灌注不足问题，双侧输尿管扩张、肾盂积水带来的肾后性梗阻，更是成为肾功能急剧恶化的重要推手，多因素相互作用让肾脏损伤不断加重。
诊疗过程中，各科室各司其职、精准施策：肾内科作为主导科室，全面评估肾功能损伤程度，梳理各类肾毒性药物，制定核心的保肾、抗炎治疗方案；超声科与放射科联合完成影像学检查，清晰明确双侧输尿管扩张、肾盂轻度积水的病变程度，排除其他器质性病变，为手术处置提供精准影像学依据；泌尿外科根据检查结果及时实施双 J 管置入术，有效解除肾后性尿路梗阻，恢复肾脏排泄通路，为肾功能改善扫清关键障碍；检验科加急完成血常规、凝血功能、尿液沉渣、生化指标等多项检测，动态监测肾功能、电解质、血小板等指标变化，为治疗方案调整提供实时实验室数据；血液科针对患者化疗后骨髓抑制、血小板显著降低的问题，制定针对性造血支持治疗，预防出血等并发症；消化科结合评估消化道病情变化，避免并发出血等次生肾脏灌注不足问题。
在明确多病因基础上，多学科团队制定个体化综合治疗方案：肾内科立即全程停用血管内皮生长因子受体抑制剂、可疑肾毒性药物，纠正肾前性灌注不足，停用潜在肾毒性药物，及时给予肾脏替代治疗，同时采用减量糖皮质激素联合基础支持治疗，抑制免疫相关肾损伤炎症反应，调节水电解质及酸碱平衡；针对治疗过程中出现的感染问题，及时开展抗感染治疗并调整诊疗方案。
经过多学科协同的综合治理，患者的肾功能逐步得到改善，血肌酐水平从 700umol/L 逐步阶梯式降至正常范围，尿量恢复正常，双侧输尿管扩张、肾盂积水症状缓解，化疗后骨髓抑制等并发症也得到有效控制，各项临床指标均显著改善，取得了满意的诊疗效果。
肾内科杨青梅主任强调，肿瘤患者在接受综合治疗时，尤其是联用血管内皮生长因子受体抑制剂、免疫检查点抑制剂、化疗药物等多种药物时，肾脏损伤风险显著升高，且易合并肾前性灌注不足、肾后性梗阻等因素，形成多因素叠加的急性肾损伤，诊疗难度大幅增加。血液科詹其林主任指出，血管内皮生长因子受体抑制剂易造成肾脏微血管损伤，是肿瘤治疗中肾损伤的重要诱因之一，而免疫检查点抑制剂则会通过过度激活免疫系统攻击肾脏组织，二者联用更易加重肾脏损伤，再叠加其他药物使用、尿路梗阻等因素，会让病情更为复杂。
此次病例的成功救治，充分体现了多学科协作在复杂肿瘤相关性急性肾损伤诊疗中的核心价值，也凸显了精准排查病因、及时解除梗阻、综合干预多因素的重要性。从医疗团队，尤其血液科黄菊副主任医师的高度责任心和精准监测，多学科联合病因诊断，到泌尿外科手术解除梗阻，再到各科室围绕保肾、抗炎、支持治疗的协同施策，全程实现了对患者病情的全方位、精准化评估和治疗，既兼顾了肿瘤原发病的管理，又针对性破解了多因素叠加的肾损伤难题。
佳节来临，专家提醒，肿瘤患者在接受靶向、免疫、化疗等综合治疗过程中，若出现水肿、尿量异常、乏力等不适，应及时就医检查。临床诊疗中，对于肿瘤相关性急性肾损伤，需尽早启动多学科会诊，全面排查药物、灌注、梗阻等各类诱因，明确主次病因后实施个体化综合治疗，及时解除可逆性因素，最大限度保护肾脏功能，为肿瘤患者的综合治疗保驾护航。
供稿：肾内科配资专业门户登录入口
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